EgenVilja2020: när individens autonomi trumfar läkaretisk praxis

Sofia Rappe

fil.kand. | inlägg

• Sofia Rappe

  #molongui-disabled-link

  Att vårda

Abort är en fråga som inte tar så stor plats i Finland, men med medborgarinitiativet ”EgenVilja2020 – Vi uppdaterar Finlands abortlagstiftning till 2020-talet”, som överlämnades till riksdagen 11.12.2020 för behandling, så har det satt igång en viss diskussion.

Medborgarinitiativet är i korthet ett förslag att den finländska abortlagstiftningen skall ändras i syfte att stärka kvinnans självbestämmanderätt. Initiativet vill att lagen ändras så att det skall räcka med att kvinnan vill göra abort för att abort skall beviljas fram till 12:e graviditetsveckan. Synnerligen vägande skäl för abort skall strykas och medborgarinitiativet föreslår även att kravet på att abort skall utföras på sjukhus skall slopas. De flesta aborter är medicinska aborter och kräver därmed inte kirurgi vilket initiativet menar att gör kravet på att abort genomförs på sjukhus onödigt. Istället föreslår man att medicinsk abort skall kunna utföras på en kompetent hälsovårdsinrättning och att kravet på två läkarutlåtande skall tas bort.

Nuvarande lag ger läkaren rätt att bedöma motiven för abort och initiativet uttrycker oro över att det möjliggör att läkaren kan kritisera kvinnan i hennes val eller hennes livssituation samt försöka påverka hennes beslut. Denna förödmjukelse vill man undvika genom att kvinnans vilja skall räcka för abort. Initiativet noterar att den nuvarande lagen från 1970-talet var modern för sin tid och tillämpats med stort tolkningsutrymme så att sociala orsaker till abort godtagits samt att nästan alla ansökningar om abort beviljas idag. Men trots det yrkar initiativet på att det skall vara tillräckligt att kvinnan uttryckt en vilja att göra abort för att abort skall beviljas. Det är kvinnans rätt till sin egen kropp, hennes reproduktion och hennes självbestämmanderätt som står i fokus för initiativet. Kvinnans vilja är den främsta rättigheten som skall tillgodoses i abortfrågan och det menar initiativet att deras förslag till lagändring skulle göra.

Det finns mycket man kunde beröra utgående ifrån EgenVilja 2020-initiativet, men det mest omfattande problemet som gör att jag inte ser det som en god grund för lagändring är på grund av att rätten till trygg och säker vård inte beaktas tillräckligt eller sätts i relation till självbestämmanderätten. Det är viktigt att ha i åtanke att om en lagändring görs så måste man bedöma hur den nya lagen skall tillämpas och om den kan tillämpas i relation till andra lagar.

I en fråga som abort så blir lagar som berör patientsäkerhet aktuella då abort är ett vårdingrepp. Utöver att lagstiftningen måste ställas i relation till andra lagar när en ändring sker så måste det även sättas i relation till den läkaretiska praxisen. Läkaretisk praxis har utformats under lång tid och berör många etiska frågor som tillkommer i en vårdsituation. Vissa är inskrivna i lag, vissa är en del av yrkesmoralen. Läkareden har sin grund i Hippokrates ed och är ett etiskt ramverk för hur en läkare skall utföra sitt yrke. Detta är inte läkarens personliga ställningstagande i moraliska frågor utan en tradition av hur god vård bör utföras, bemötande av patient och gränsdragningar för vad som inte är god vård med mer. I en vårdsituation måste en läkare upplysa patienten om ingreppets innebörd, vilka risker som finns och vilka bieffekter som kan förekomma.

Enigt läkaretisk praxis så skall en läkare varken förorda eller avråda från en abort. I enlighet med Lag om patientens ställning 2kap om patientens rättigheter 5§ har patienten rätt att få information om vårdingreppet så att patienten förstår innebörden av det. Vårdpersonal skall ge patienten nödvändig information om de vårdåtgärder som kan vidtas samt dess innebörd för att patienten skall kunna fatta ett så informativt beslut som möjligt. Denna lag 6§ stadgar att vård och behandling skall ges i samråd med patienten. Om patienten vägrar vård skall man sträva efter att erbjuda alternativ som är medicinskt godtagbara. Idag måste en läkare ta ställning till de skäl för abort som kvinnan ger i sitt läkarutlåtande för att en bedömning skall kunna göras då man ansöker om abort. Initiativet uttrycker en oro för att nuvarande lag ger läkaren utrymme att kritisera kvinnan i hennes beslut och kan försöka påverka henne vilket kan vara en mycket förödmjukande situation. Det är alltid möjligt att någonting sådant sker, men det är någonting som lika väl kan ske efter en lagändring där endast kvinnans vilja står till grund för beviljad abort.

I enlighet med lagen om avbrytande av havandeskap 11§ så övervakar rättskyddcentralen för hälsovård att läkare har behörighet för att utföra abort och även att de eftersträvar opartiskhet i sin bedömning. Det är således inte förenligt med den abortlagstiftning som finns idag att läkaren kritiserar kvinnan i hennes beslut att göra abort eller försöker få henne att ändra sig. Det skulle även klassas som ett osakligt bemötande. I enlighet med lagen om patientens ställning kap 2. om patientens rättigheter 3§ så har patienten rätt till ett bemötande som inte kränker människovärdet och som respekterar individens övertygelse samt integritet. Det är varken juridiskt eller läkaretiskt godtagbar att en läkare fäller etiska omdömen om en kvinnas motiv eller livssituation. I fall där man blivit osakligt bemött i en vårdsituation kan man anmäla det och man har alltid rätt att få en ny bedömning av en annan läkare. Detta är egentligen inget unikt för abort utan någonting som gäller vården i stort.

EgenVilja2020-initiativet vill göra en lagändring så att kvinnans uttryckta vilja att göra abort räcker för att abort skall beviljas. Utgångspunkten blir att kvinnan vet vad som är bäst för henne och hon behöver ingen som berättar för henne om hur hon skall tycka, tänka eller känna kring sin graviditet. Hon behöver endast läkaren för att utföra ingreppet. Principen blir att den enskilda individen vet vad som är bäst och det är den friheten som skall tillgodoses. Detta blir ett problem för den läkaretiska praxisen och extra påtagligt i situationer där patienten inte förstår att ett ingrepp medför mer risker än fördelar.

Som nämnt innan skall vård och behandling utföras i samråd med patienten och patienten måste delges information samt förstå innebörden av vårdingreppet. I en situation där patienten inte förstår eller trots riskerna vill ha behandlingen kan läkaren vägra att utföra ingreppet med hänvisning till att det skadar patienten. Låt oss därför gestalta detta problem med ett fiktivt exempel som inte gäller abort.

Vi säger att 25-åriga Mario går till en läkare för att han vill göra en förstoring av sin rumpa. Under mötet går han och läkaren igenom hur stor hans rumpa skall se ut efter operationen, hur ingreppet går till och hur lång återhämtningstid som är normalt. Efter detta informerar läkaren Mario om att operationen inte kan genomföras eftersom hans val av storlek kommer resultera i att Mario blir oförmögen att gå efter operationen. Marios respons blir att han inte bryr sig om det eftersom hans mål är att få en stor rumpa. Läkaren säger då att han inte kan utföra operationen eftersom riskerna överväger fördelarna och för att Mario inte förstår innebörden av ingreppet. Marios respons är endast att han är besviken och ämnar uppsöka en annan läkare för att han fortfarande vill ha en större rumpa.

I vårt exempel är det uppenbart att läkaren vägrar utföra vårdingreppet på grund av juridisk och läkaretisk praxis om hur god vård skall utföras. Det är inte förenligt med god vård att utföra en operation som enbart invalidiserar patienten. Det är samtidigt lika uppenbart att Mario inte bryr sig om den information han fått om att hans önskan inte går att uppfylla eller att han inte riktigt förstår konsekvenserna av vårdingreppet. Låt oss nu säga att det enda som skall tas i beaktande i vårdsituationen i vårt exempel är Marios vilja. Om läkaren gör som Mario vill så kommer han att få sin stora rumpa, men han kommer också inte kunna gå igen. Det innebär att en läkare medvetet försatt en människa i ett tillstånd som innebär nedsatt arbetsförmåga, nedsatt livskvalité och ett stort vårdbehov. I detta fall har vi inte enbart givit Mario full frihet att göra vad han vill med sin egen kropp. Vi har även ålagt läkaren en skyldighet att skada en människa mot hans bättre vetande.

Exemplet gestaltar att människan inte alltid vet vad som är bäst för henne. Läkarens etik innebär inte att hindra patienten från att göra ett vårdingrepp som önskas. Den är till för att förhindra att de vårdåtgärder som läkaren skall ta ställning till inte resulterar i oproportionerligt lidande och att patienten förstår innebörden av vård samt behandling. Ens vilja gör en inte fri från konsekvenser och i vårdsituationer kan det vara svårt för en patient att förutse dessa konsekvenser. Det är det stödet, vägledningen och informationen som läkaren skall bistå med för att patienten skall kunna förstå och fatta beslut. Det kan även innebära att läkaren avråder eller vägra patienten vissa vårdåtgärder precis som patienten även har rätt vägra vård.

För de flesta människor är det säkert uppenbart att Mario inte visste vad som var bäst för honom. Han förstod inte att hans oförmåga att gå med sin stora rumpa skulle sänka hans livskvalité på ett avgörande sätt. Mario säger även att han ämnar uppsöka en annan läkare. Det har han rätt att göra, men det är inte säkert att han kommer att få sin operation då läkaretiken också är ett sätt att förebygga att vårdingrepp inte utförs på grund av att vissa läkare har ett sviktande omdöme då de utövar sitt yrke. Därtill har vi bland annat lagen om patientens ställning för att undvika den här typen av vårdfel.

Jag håller med om att abort inte är lika enkelt som vårt exempel, men principen är densamma. Om endast vilja skall stå till grund för abort och läkare är skyldiga att genomföra abort enbart baserat på denna vilja har såväl läkaretiken som rätten till den trygga vården gått förlorad. Läkaren kan inte ge stöd, information och expertis åt patienten eller vägra att utföra ingrepp med fruktansvärda konsekvenser om patienten vill ha det.

Vad leder det då till om vi frångår läkaretisk praxis och rätten till trygg samt säker vård? Detta är endast ett spekulativt svar på min egen fråga, men värt att utforska. Om endast vilja skall stå till grund för abort blir läkarens information kring vårdingreppet onödig. Det kan i värsta fall anses vara ett försök att hindra kvinnan från att utöva sin fria vilja. Man kan fråga sig då varför man överhuvudtaget skall ha ett läkarutlåtande om abort om vilja blir det högsta goda. Då finns det heller inte orsak till att gränsen för abort baserat på vilja vid vecka tolv. Det finns väl inget som säger att vi alls behöver dra en gräns för när abort får utföras eftersom en kvinna kan vilja göra abort i vilket skede under graviditeten som helst. Jag befarar att en strävan efter att vilja skall gå före allt kommer skapa ett större behov av vård som inte kommer att tillgodoses.

Kvinnor kan reagera olika på abort. Det kan vara en smärtsam upplevelse och ge fysiska komplikationer. De psykiska konsekvenserna kan vara att vissa ångrar sig, medan andra inte ångrar sig men önskar att de hade fått tala om sin hemska upplevelse med psykolog. Vissa kanske inte vetat om vilka alternativ som finns vid en oönskad graviditet och vissa kanske önskar att de fått mer stöd i att behålla barnet istället för stöd att göra abort. Alla dessa konsekvenser kan inte förebyggas helt ens med trygg vård och läkaretisk praxis, men det kan åtminstone minskas om man ökar medvetenheten hos patienten och strävar efter att vård skall vara just vård, inte enbart ett sätt att uttrycka fri vilja. Om en läkare endast är förbunden att respektera fri vilja blir information och förståelse sekundärt. Det kan eventuellt börja ses som ett hot mot självbestämmanderätten och på sikt leda till att man inte söker eftervård för man har inte information om det.

Då har vi också väckt den närliggande frågan om vems fel det är när människors vilja resulterar i vårdfel? Faller det på den enskilde som en konsekvens av den fria viljan eller faller det på vården på grund av att den respekterat patientens fria vilja? Oavsett vem som åläggs det ansvaret så är det vården som är tvungen att ta hand om dessa patienter och deras eftervård. Därtill bör det nämnas att det inte finns någonting som säger att detta enbart skulle komma att gälla abort. Varför skulle vilja endast vara det primära som tas i beaktande i abort och inte gällande exempelvis plastikoperationer, amputering eller medicinering? Och återigen, vems blir ansvaret för de fel som uppstår och hur skall vården rätta dessa fel om den fria viljan även skall gå först där?

EgenVilja2020-initiativet menar att rätten till fri och trygg abort är en central del av kvinnors rätt till sin egen kropp och reproduktion. I den här texten har jag tagit fasta på ordet trygg. Vikten av en trygg och säker vård. Vikten av att man som patient kan lita på att läkaren ger information och stöd i en vårdsituation. Vikten av att vården inte skadar utan just vårdar. Enligt mig kan inte initiativets förslag till lagändring uppfylla rätten till trygg abort om man samtidigt yrkar på att kvinnans vilja är det enda som borde spela roll för att bevilja abort. Läkarens yrkeskunskap, vårdprocessen, lagen och inte minst den läkaretiska praxisen bör inte ses som ett hinder för kvinnans vilja om vi skall kunna säkerställa trygg abort som vårdingrepp. Det måste ses som ett skydd för liv och hälsa där vården inte är till mer skada än nytta för individen. Jag är övertygad om att oavsett vad man anser om abort så kan man ställa sig bakom idén om att rätten till trygg och säker vård skall säkerställas i alla vårdsituationer.

Människan vet inte alltid vad som är bäst för henne själv. Den fria viljan är inte fri från ansvar eller konsekvenser. Den fria viljan kan inte ålägga läkaren skyldighet att skada någon mot hans eller hennes bättre vetande. Den fria viljan får inte hindra läkaren att uppfylla sin ed om att inte skada utan vårda, befrämja och skydda liv genom sitt yrke på ett humant, respektfullt och tryggt sätt. Det kan i vissa fall även innebära att skydda patienten från sig själv.